ড্রাইভিং লাইসেন্সের মেডিকেল সার্টিফিকেট জেনারেটর
বিআরটিএ ফরম-২ অনুযায়ী অফিসিয়াল মেডিকেল সার্টিফিকেট তৈরি করুন
প্রার্থীর তথ্য পূরণ করুন
ফরম-২
ড্রাইভিং লাইসেন্সের জন্য মেডিকেল সার্টিফিকেট
[বিধি ৬(২) (খ) ও ৭(খ) দ্রষ্টব্য]
(রেজিস্টার্ড ডাক্তার কর্তৃক পূরণ করিতে হইবে)
১। নাম:
মোহাম্মদ
২। প্রার্থীর বয়স:
৩০
৩। (ক) দৃষ্টিশক্তির কোনো ত্রুটি আছে কি? থাকিলে, প্রয়োজনীয় চশমা দ্বারা সঠিক করা হইয়াছে কিনা:
না
(খ) প্রার্থী সহজে সবুজ ও লাল রং চিহ্নিত করিতে পারেন কিনা:
হ্যাঁ
(গ) প্রার্থী রাতকানা রোগে ভুগিতেছেন কিনা:
না
(ঘ) প্রার্থী বধিরতা রোগে ভুগিতেছেন কিনা:
না
৪। মোটরযান চালনায় অক্ষম এইরূপ অঙ্গহানি প্রার্থীর রহিয়াছে কিনা:
না
৫। মদ বা ড্রাগ আসক্তির কোনো লক্ষণ প্রার্থীর রহিয়াছে কিনা:
না
৬। প্রার্থীর (ক) শারীরিক স্বাস্থ্য এবং (খ) দৃষ্টিশক্তি স্বাভাবিক কিনা:
স্বাভাবিক
৭। প্রার্থীর সনাক্তকরণ চিহ্ন (যদি থাকে):
প্রযোজ্য নহে
আমি এতদ্বারা প্রত্যয়ন করিতেছি যে, নিম্নে সংযুক্ত ছবি উপরে বর্ণিত প্রার্থীর।
সদ্য তোলা পাসপোর্ট সাইজ রঙিন ছবি
(১ কপি)
(১ কপি)
স্বাক্ষর: ..............................................................
নামের সিল: .......................................................
ডাক্তারের রেজিস্ট্রেশন নং: ....................................
(ছবির উপরে ডাক্তারের স্বাক্ষর ও সিল থাকিতে হইবে)