আমি , পিতা- , মাতা- , ঠিকানা- , ডাকঘরঃ , উপজেলাঃ , জেলাঃ । পেশা- , ধর্ম- , জাতীয়তা- । জাতীয় পরিচয় পত্র নং- , এই মর্মে অঙ্গীকার করিতেছি যে, আমার পাসপোর্ট নং- , ইস্যুর তারিখ- ইং এ আবেদনের সময় আমার নিম্নোক্ত তথ্য ভুল লিপিবদ্ধ করা হইয়াছে। প্রকৃতপক্ষে আমার জাতীয় পরিচয় পত্র অনুযায়ী আমার পাসপোর্টের তথ্য পরিবর্তন/সংশোধন/সংযোজন করিবার জন্য পাসপোর্ট রি-ইস্যুর আবেদন করিতেছি।

আমি স্বেচ্ছায় ও সজ্ঞানে উপযুক্ত অঙ্গীকারনামার যাবতীয় মর্ম সম্যক অবগত হইয়া স্বাক্ষর প্রদান করিলাম।